Гинеколог

Можно ли забеременеть при миоме матки небольших размеров

ovdmitjb

Можно ли забеременеть при миоме матки, возможна ли беременность после удаления миомы?

Миома – это заболевание, которое вызвано образованием доброкачественной опухоли, место локализация такой опухоли – матка. Этому заболеванию подвержены женщины вне зависимости от возраста. Однако появление первых симптомов возможно только после наступления полового созревания женщины.

Женщины после наступление климакса подвержены этому заболеванию меньше, по той причине, что развитие миомы напрямую связано с переизбытком женских половых гормонов. По этой причине в период климакса рост новообразований прекращается.

Возникновение миомы объясняется активным ростом клеточной массы. Активное деление клеток обычно не происходит в организме здоровой женщины, к причинам таких процессов относят либо недолеченные воспалительные заболевания органов половой системы, либо заболевания эндокринной системы. Также существует некоторая зависимость от наследственных факторов.

Опасность миомы матки связана в первую очередь с тем, что это заболевание зачастую сопровождают такие неприятные симптомы как воспаление молочной железы, придатков, яичников, нарушаются основные функции эндокринной системы: щитовидной железы и надпочечников.

Последствием развития миомы матки становится осложненное течение беременности. Опухоль, хоть и доброкачественная, может нарушить развитие плода, а также привести к прерыванию беременности. Именно поэтому важно выявить возникновение заболевания еще до того момента, как наступила беременность, и вовремя начать лечение.

Основные симптомы заболевания включают такие проявления:

  1. Обильные выделения во время менструации.
  2. Болевой синдром во время менструации, ощущения давления в нижней части живота.
  3. Возникновение проблем в работе кишечника.
  4. Боли при мочеиспускании.
  5. Боли при интимной близости.
  6. Ощущение полного мочевого пузыря.

Если вы обнаружили у себя хотя бы несколько из перечисленных симптомов, стоит обратиться к гинекологу. Для определения наличия заболевания достаточно провести ультразвуковое обследование внутренних органов.

Как патология влияет на зачатие?

Как быть, если заболевание обнаружено, а вы планируете беременность? Возникает вопрос, можно ли забеременеть при миоме матки?

Изначально к причинам возникновения бесплодия такое заболевание, как миома матки, не относится. Успешный исход зачатия будет зависеть от того, в каком месте локализуется новообразование. Обычно миомы интрамурального или мышечного типа не оказывают никакого влияния на зачатие и беременность.

В данном случае важно, будет ли направлен рост миомы внутрь матки и будет ли новообразование влиять на ее размеры. При наружной локализации даже миома большого размера не сможет повлиять на возможность зачатия и развитие малыша.

Если миома матки располагается в непосредственной близости от шейки матки или на самой шейке – возникают сложности с проходимостью сперматозоидов и вероятность зачатия снижается.

Также миома может сдавливать маточные трубы, что усложняет процесс передвижения сперматозоидов.

Более того, поскольку миома возникает обычно в результате нарушения гормонального баланса, у женщин с миомой матки зачастую возникают проблемы с овуляцией.

Узлы, имеющие небольшой размер и расположенные в мышечной части матки, зачастую никак не сказываются на течении беременности, и не вызывают осложнений.

Врачи рекомендуют перед планированием беременности пролечить миому, а в некоторых случаях ее стоит даже удалить. Если врач рекомендовал хирургическое вмешательство, то после операции должно пройти не менее 9-12 месяцев, после которых работу над зачатием можно продолжить. Конечно, для каждой женщины период адаптации после проведения хирургического вмешательства весьма индивидуален.

Этот срок зависит от возраста женщины, размеров новообразования, способности тканей к заживлению, гормонального баланса. Решение о том, когда можно приступать к зачатию, принимается врачом после тщательного обследования женщины и проведения ультразвукового исследования.

После удаления узлов зачастую женщинам с хорошей динамикой восстановления показано естественное родоразрешение и необходимости в кесаревом сечении нет.

Однако удалять рекомендуется не все миомы, так удаление миомы крупных размеров (соответствует размерам матки в 12 недель беременности) опасно, поскольку велик риск возникновения кровотечения. В таких случаях врачам приходится производить полное удаление матки.

к оглавлению ↑

Миома и наступившая беременность

Часто бывают случаи, когда миома матки обнаруживается в тот момент, когда беременность уже наступила. В этих случаях крайне важно очень внимательно относиться к течению беременности и понимать, каким образом опухоль может повлиять на развитие плода.

Основными опасными моментами ведения беременности женщины с миомой матки являются:

  1. Увеличение размеров новообразования до 7 сантиметров и более.
  2. Локализация новообразования вблизи шайки матки или внутри нее.
  3. Миоматозные узлы имеют множественную локализацию и есть вероятность деформации матки.
  4. Расположение места прикрепления плаценты в непосредственной близости от миомы.

Бывают случаи, когда в результате миомы повышается общий маточный тонус, который может спровоцировать преждевременное прерывание беременности. В результате беременности происходят изменения в нормальном кровоснабжении женщины, в результате миоматозные узлы могут распадаться, что вызывает сильнейший болевой синдром, также узлы в результате сбоя в кровоснабжении могут воспаляться.

Если плацента прикрепляется вблизи миомы, это может привести к неправильному ее формированию, что является причиной недостаточности обменных процессов плаценты, кислородного голоданию плода, преждевременного прерывания беременности, отслойки плаценты.

к оглавлению ↑

Как сохранить беременность?

К сожалению, предугадать поведение миомы матки в процессе беременности не может ни один, даже самый квалифицированный специалист: возникнут ли проблемы с течением беременности и будут ли последствия для малыша.

Бывают случаи, что миома замирает во время беременности или начинает уменьшаться в размерах, иногда – наоборот, начинают стремительно расти.

Поэтому важно тщательно наблюдать за течением недуга на протяжении всех 9 месяцев.

Таким женщинам крайне важно вести здоровый образ жизни:

Тщательный контроль развития миоматозных узлов дает возможность вовремя предотвратить их воспаление и вовремя провести лечение, или же удаление миомы в случае необходимости.

Если доктор назначил медикаментозное лечение миомы, которое дает положительные результаты, то обычно оперативное вмешательство не требуется. Если же эффекта от лечения не наступает, остается вариант хирургического вмешательства.

Удаление новообразования происходит посредством лапароскопии, эта операция легко переносится и проводится даже беременным женщинам в случае острой необходимости. Но в такой ситуации достаточно велик риск прерывания беременности. Наиболее безопасным считается проведение лапароскопии в период с 16-й по 32-ю неделю.

Миома – это не приговор для женщины, важно вовремя начать лечение и тогда есть все шансы выносить и родить здорового малыша.
 Дайте нам об этом знать — поставьте оценку
Загрузка…

Источник: https://ginekologii.ru/ginekologiya/mioma/mozhno-li-beremenet-pri-miome.html

Как миома влияет на беременность?

Миома — доброкачественная опухоль, развивающаяся в мышечном слое матки в результате гормонального дисбаланса, вызванного высоким уровнем эстрогенов, наличием в клетках рецепторов к половым гормонам. Ее появление обусловлено неправильным делением гладкомышечных клеток.

Ввиду широкого распространения данной патологии у женщин позднего репродуктивного возраста шансы на успешное зачатие у них заметно снижаются. Миома и беременность – ситуация, когда женщина автоматически попадает в группу риска из-за высокой вероятности осложнений во время вынашивания плода.

Диагностируемая миома матки является поводом для  лечения задолго до планирования беременности.

Как миома влияет на зачатие?

Миома матки не является приговором: многие женщины с подобным диагнозом благополучно вынашивают и рожают детей. Но во время беременности они находятся под строгим наблюдением лечащего врача, чтобы своевременно устранить факторы, негативно влияющие на вынашивание плода.

Можно ли вообще забеременеть с миомой матки? Лучшим вариантом было устранить заболевание до момента зачатия, чтобы впоследствии не испытывать тревогу на протяжении всего срока беременности.

Миоматозные узлы препятствуют продвижению сперматозоидов и трансплантации яйцеклетки. Миома матки в этом случае играет роль внутриматочной спирали.

Степень риска возрастает зависимо от вида, места расположения опухоли, ее размера, прогрессирования.

Вид заболевания Место локализации Как влияет на беременность
Субмукозная миома матки Подслизистые узлы Нарушает нормальное развитие плода из-за недостатка пространства в полости матки
Субмукозная миома на ножке Подслизистые узлы (по направлению к цервикальному каналу и влагалищу) Рождающийся миоматозный узел провоцирует зияние зева шейки матки, представляет прямую угрозу развивающейся беременности, присутствует риск внутриутробного инфицирования и гибели плода
Субсерозная миома На передней стенке матки в подбрюшинных узлах По мере увеличения плода миоматозные узлы оказывают неприятное давление внизу живота, провоцируют фетоплацентарную недостаточность, гипоксию плода
Субсерозная миома на ножке Подбрюшинные узлы, основание образования меньше самого узла Перекручивание ножки миоматозного узла провоцирует его гибель, некротизацию тканей
Интрамуральная миома (интерстициальная) Миометрий По мере увеличения срока беременности миоматозные узлы оказывают неприятное давление внизу живота и боль разной интенсивности, деформируют полость матки, нарушают нормальное развитие плода
Интралигаментарная миома Межсвязочные узлы Вызывает деформацию, недостаточный вес плода, повреждение соседних органов, отслойку плаценты
Шеечная миома Шейка матки Препятствует трансплантации сперматозоидов, вынашиванию плода на протяжении всего срока беременности, провоцирует выкидыш и преждевременную родовую деятельность, мешает естественным родам

Миоматозные узлы могут быть единичными или множественными, но именно размер и место локализации определяют их влияние на развивающийся плод.

Чаще всего диагностируют интрамуральную миому (интерстициальнау). Не исключено бессимптомное течение болезни, что усложняет раннюю диагностику. Появление непривычных симптомов – повод для встречи с гинекологом. Вызывают волнение такие симптомы, как:

Интрамуральную миому (интерстициальную), как и другие виды, нередко диагностируют во время гинекологического осмотра при постановке на учет или при проведении первого УЗИ.

Услышанный диагноз – неприятное известие для любой женщины. «Может ли миома рассосаться?» – самый распространенный вопрос, который задают пациентки.

Паниковать заранее не стоит, но ответственный подход к лечению – непременное условие.

Тактика лечения

Всего несколько десятилетий назад было сложно отличить опухоль от развивающейся беременности. У женщин было меньше шансов на успешное зачатие. Подобный диагноз в большинстве случаев предусматривал оперативное вмешательство.

Миому матки разных размеров удаляли методом вылущивания, а в осложненных случаях проводили ампутацию органа. Изменение гормонального фона в организме беременной женщины иногда приводит к регрессии заболевания, и опухоль рассасывается самостоятельно.

Но это скорее исключение, наблюдаемое при гормонозависимых опухолях малого размера. Образования средних и больших размеров остаются стабильными или даже растут во время беременности. Максимальный рост узла отмечается в I и II триместрах.

В III триместре наблюдается некоторое уменьшение миомы в размерах или остановка ее роста.

Современные методы лечения, основанные на рекомендациях ВОЗ, малоинвазивные, направлены на максимальное сохранение репродуктивной функции.

Помимо гинекологического осмотра и стандартных анализов на cito, патогенную флору и исследования крови на гормоны, врач назначает ультразвуковое исследование матки (трансвагинальное или трансабдоминальное), магнитно-резонансную томографию и биопсию (при подозрении на онкологию). Комбинация лабораторных и инструментальных методов исследования опухоли определяет дальнейшую тактику лечения.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение – первый этап, если женщина планирует беременеть при миоме матки:

  1. Если зачатие только планируется, выбирают консервативный вариант лечения с помощью агонистов ГнРГ, подавляющих выработку гонадотропных гормонов гипофиза и уменьшающих размеры узлов.
  2. Модуляторы рецепторов прогестерона (Эсмия) применяются курсом на 3 месяца перед планированием беременности.
  3. Обильные кровопотери, вызванные интрамуральной миомой (интерстициальной) или другими видами, устраняют, применяя Транексамовую кислоту, препятствующую разрушению тромбов и ингибирующую рост сосудов.
  4. Оральные контрацептивы используют для стабилизации гормонального фона и создания благоприятных условий для процесса оплодотворения.
  5. Прогестероновые средства (Дюфастон) применяют с осторожностью и только при сопутствующей недостаточности этого гормона. Есть данные, что прогестерон ускоряет рост узлов.

Схема применения лекарственных средств представлена в таблице:

Группа препаратов Схема терапии Особые указания
Агонисты ГнРГ Депо-формы один раз в месяц курсом на 3-6 месяцев Вводят женщину в состояние искусственного климакса. Применяются под прикрытием эстрогенов
Гестагены Внутрь с 5 по 25 дни цикла или внутримышечно 2 раза в неделю курсом от 3 месяцев Применяются с осторожностью, так как есть данные о росте узлов на фоне гестагенов
КОК В режиме 21+7 или 63+7 курсом от 3 месяцев Рекомендованы в раннем репродуктивном периоде (до 35 лет)
Антипрогестероновые средства Внутрь ежедневно в течение 3 месяцев Не применяются в преклимактерическом периоде

При беременности гормональные препараты назначают с особой осторожностью с соотношением пользы и риска.

  1. Дюфастон, Утрожестан показаны при низком гормональном статусе и только по строгим показаниям.
  2. При истмико-цервикальной недостаточности назначают прием препаратов, сокращающих активность матки (Гинипрал, Гексопреналин, Магне B6).
  3. Угрозу выкидыша предупреждают лекарственные средства антиагрегатного действия (Актовегин, Курантил). Они восстанавливают обменные процессы, улучшают микроциркуляцию в тканях, устраняют тонус матки, препятствуют маточным кровотечениям. В этот период женщина должна находиться под строгим наблюдением врача. Если возникла плацентарная недостаточность, женщину госпитализируют в отделение стационара для оказания экстренной помощи.

Оперативное лечение

К оперативному методу лечения прибегают в случае неэффективности медикаментозной терапии или при имеющихся противопоказаниях. Современные методики, применяемые в хирургии, не только малотравматичны, но и достаточно эффективны.

  1. Лапароскопическая миомэктомия – наиболее распространенный метод вылущивания миоматозных узлов, который не оставляет выраженных рубцов, сохраняет репродуктивную функцию. Рекомендуется при субсерозной миоме. Практически не применяется при множественных интерстициальных миомах. Лечение стараются провести до планируемого зачатия или на сроке с минимальным риском.
  2. Гистероскопию назначают при субмукозном виде опухоли. Микрохирургическое вмешательство – альтернатива полостной операции, когда необходимо исследовать полость матки с последующим оперативным вмешательством. Исследование матки и беременность несовместимы в данном случае.
  3. Эмболизация маточных артерий искусственным путем с помощью эмболизирующих частиц перекрывает кровоток, провоцируя гибель миоматозного узла. Малоинвазивный метод сохраняет репродуктивную функцию, не оставляет рубцов, но при этом присутствует риск осложнений: отслойка плаценты, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, сепсис в результате некротизации ткани. Необходимо заранее определить, что важнее: лечение или беременность. Операция проводится до зачатия ребенка и особо показана при множественных интерстициальных узлах.
  4. ФУЗ-абляция – не менее популярный вид лечения опухоли, который заключается в воздействии на очаг поражения сфокусированным ультразвуком. В результате лечения наблюдают термический некроз узла. Преимуществом этого метода является сохранение близлежащих здоровых клеток, безболезненность и минимальный риск осложнений. К недостаткам стоит отнести невысокую эффективность — у большого числа пациенток миома рецидивирует.
  5. При бесплодии, множественных субмукозных узлах, нарушении кровообращения, сдавливании соседствующих органов гинекологи рекомендуют удалять опухоль с помощью лазерного луча при проведении гистероскопии. Метод эффективен, если размер миоматозного узла не превышает 4 см в диаметре. Его часто комбинируют с гормональной терапией. Коагуляция сосудов в кровоточивых участках препятствует маточному кровотечению и минимизирует риск осложнений.
  6. Гистерэктомия (удаление матки) – к такой процедуре прибегают лишь в исключительных случаях, когда предыдущие варианты лечения не эффективны. После удаления матки беременность невозможна.

Народная медицина

Средства народной медицины и гомеопатию не рассматривают как вариант лечения миомы матки.

Однако использование лекарственных растений с противовоспалительными, антисептическими, регенерирующими свойствами в виде отваров для приема внутрь или орошения влагалища поможет устранить неприятные симптомы, повысить резистентность организма, восстановить менструальный цикл. Фитотерапию и гомеопатию используют до наступления беременности после согласования с лечащим врачом.

  1. В комплексном лечении миомы матки используют настойку чистотела или пиона, которые принимают по 10-12 капель на протяжении двух недель. После недельного перерыва курс лечения нужно повторить.
  2. Боровую матку, татарник, подмаренник, бешеный огурец используют в виде травяных отваров. Фитотерапевты утверждают, что содержащиеся в этих растениях вещества препятствуют росту опухоли. Для приготовления отвара 1 ст. ложку любой травы заваривают в 500 мл воды и принимают 3 раза в день на протяжении 2-3 недель.
  3. Остановить, сократить менструальные выделения можно с помощью отвара калины, крапивы двудомной. 1 ст. ложку сухого сырья заваривают в 250 мл воды и настаивают в течение часа. Принимают на протяжении дня по 50 мл. Курс лечения 10-14 дней.
  4. Хорошими регенерирующими свойствами обладают фитотампоны на основе облепихового, зверобойного масла, сока (порошка) из корней лопуха и меда. Лекарственные компоненты смешивают в равных пропорциях и полученной суспензией пропитывают марлевые турунды. Тампоны помещают во влагалище на ночь в течение 1-2 недель.
  5. Для повышения резистентности организма, восстановления после перенесенных заболеваний репродуктивной системы полезно пить чай из плодов шиповника, лимонника, измельченного корневища женьшеня, элеутерококка, копеечника, родиолы розовой, цветков ромашки, манжетки, календулы, тысячелистника, пастушьей сумки.
  6. Вопреки распространенному мнению о высокой эффективности ядовитых растений (болиголова, сабельника, омелы, лаконоса) принимать их самостоятельно не рекомендуется из-за риска отравления.

Перед тем как зачать ребенка, необходимо пройти тщательное обследование органов репродуктивной системы и соответствующее лечение. Нужно помнить о том, что не всегда разрешается совмещать беременность и опухоль. Среди основных противопоказаний выступают:

Регулярное посещение гинеколога, своевременная диагностика заболеваний репродуктивной сферы, их лечение и профилактика  увеличивают шансы на успешное зачатие и вынашивание плода.

Источник: https://DrLady.ru/disease/kak-mioma-vlijaet-na-beremennost.html

Можно ли забеременеть при миоме матки: советы гинеколога

О миоме матки многие женщины узнают неожиданно. Пациентки приходят к гинекологу или посещают кабинет УЗИ с другой целью, а слышат неутешительный диагноз.

Несмотря на все страхи и панику, можно с уверенностью сказать, что миома – это доброкачественное новообразование, а не рак. Однако патология может препятствовать естественному процессу зачатия.

Можно ли при миоме забеременеть и что нужно для этого сделать? Ответ на эти вопросы вы узнаете сегодня.

Несколько слов о патологии

Миома представляет собой располагающуюся в разных сегментах детородного органа. Есть несколько видов образований:

Последний вид опухолевого процесса сопровождается неприятными симптомами: боли, обильные кровотечения, нарушения цикла и бесплодие. Маленькие размеры обычно не доставляют пациентке дискомфорта. Заподозрить миому можно во время гинекологического осмотра, а подтвердить на УЗИ.

Случаи, в которых забеременеть с миомой не удастся

После получения вестей о новом заболевании женщины задаются вопросом: можно ли при миоме матки забеременеть? Ответ будет отрицательным при наличии одного или нескольких условий.

  1. Узел очень большой, он занимает объемную часть детородного органа. В такой ситуации зачатие произойти может, но плодному яйцу негде будет прикрепиться. Большая миома выполняет роль Пока она присутствует в детородном органе, забеременеть не получится.
  2. Субсерозная миома, разрастающаяся в больших объемах, может оказывать давление на маточные трубы. Смещая их, опухоль затрудняет прохождение сперматозоидов к яйцеклетке. В такой ситуации невозможно не только прикрепление, но и образование плодного яйца.
  3. Большие размеры субмукозной и интрамуральной миомы становится противопоказанием к беременности. Такие опухоли могут негативно сказаться на развитии плода, поэтому беременность невозможна.
  4. Миоматозные узлы, располагающиеся в разных зонах, могут влиять на менструальный цикл. Его нарушение становится причиной отсутствия беременности.

Если размеры опухоли небольшие, можно ли забеременеть? Миома матки маленьких объемов не является противопоказанием к зачатию. Однако женщине необходимо знать, к чему готовиться.

Беременность на фоне опухолевого процесса: важные нюансы

Можно ли забеременеть при миоме матки небольших размеров? Гинекологи дают на этот вопрос положительный ответ. Врачи не запрещают зачатие, если объем детородного органа вместе с новообразованием не превышает 6-7 недель. Размер миомы определяется именно неделями.

Субмукозная миома маленьких размеров может значительно увеличиться в первые месяцы вынашивания. Женщине следует внимательно следить за своим самочувствием и регулярно посещать врача, вести наблюдение за новообразованием.

Будущей маме нужно знать, что опухоль способна повлиять на течение беременности. Если прикрепилось вблизи миоматозного узла, то могут возникать такие осложнения, как отслойка, гематома, гипертонус. Дальнейший прогноз будет зависеть от своевременности принятых мер и поведения опухоли.

Наступление беременности при миоме больших или средних размеров предполагает два варианта развития событий:

  1. с целью предотвращения осложнений;
  2. удаление узла в первом триместре.

Лечение миомы и беременность

Если у пациентки диагностированы эндометриоз и миома матки, можно ли забеременеть? При таких заболеваниях вероятность естественного зачатия стремится к нулю. Скорее всего, без предварительного хирургического лечения беременность не наступит.

Большие размеры опухоли, разросшаяся интрамуральная миома, а также постоянные кровотечения могут стать поводом для удаления матки. Кардинальное лечение также проводится у женщин с большими опухолями после 40 лет. Очевидно, что после гистерэктомии беременность наступить не может.

Эндометриоз с миомой тоже требует хирургического лечения. Предпочтительно проведение лапароскопии. Во время операции удаляются очаги разросшегося эндометрия и иссекается миоматозный узел. Этот метод удаления подходит для субсерозных опухолей.

Современные способы лечения миомы небольших размеров являются щадящими. После процедур не остается рубцов и шрамов. Малоинвазивные вмешательства позволяют в дальнейшем планировать беременность и рожать детей.

Советы гинеколога

Можно ли при миоме матки забеременеть? Это зависит от вида, размеров и локализации новообразования. Нельзя дать однозначный ответ на этот вопрос, не зная акушерского анамнеза, и без предварительного обследования. Общие советы врачей женщинам, планирующим беременность при миоме, сводятся к следующему:

  1. Зачатие следует планировать при регулярном цикле.
  2. Перед планированием нужно обратиться к специалисту, пройти обследование и сделать УЗИ.
  3. Если есть противопоказания к зачатию (миома больших размеров), то нужно опухоль удалить.
  4. Как только беременность наступила, необходимо посетить гинеколога.
  5. В течение всего срока гестации рекомендуется вести наблюдение за новообразованием, контролировать его рост.
  6. При усиленном разрастании опухоли поднимается вопрос о
  7. Роды при миоме маленьких размеров – естественные, если нет других противопоказаний, а узел не перекрывает родовой канал.

Реже пациентки задаются вопросом: можно ли забеременеть при миоме шейки матки? Такое образование диагностируется в 2-5% случаев всех миом. Узлы на шейке матки могут препятствовать проникновению сперматозоидов во влагалище. Если беременность все же наступит, то высока вероятность осложнений. Естественные роды при миоме шейки матки противопоказаны.

Можно ли забеременеть с миомой матки: отзывы женщин

Мнения представительниц слабого пола относительно данной патологии разнятся. Многим женщинам удалось зачать и родить ребенка без каких-либо неприятных последствий. Такие пациентки рассказывают, что забеременеть при миоме можно, никакой сложности этот процесс не представляет. Другие женщины говорят о длительном отсутствии желанной беременности, причиной чего стала именно миома.

Выводы

Подводя итог, можно сделать следующие заключения:

  1. Зачатие при миоме небольших размеров произойти может, но беременность способна вызвать осложнения болезни.
  2. Большие размеры узлов являются противопоказанием к зачатию.
  3. Отдельным группам пациенток следует пройти лечение и удалить опухоль перед планированием беременности.

Можно ли при миоме матки забеременеть в вашем случае? Узнайте у врача.

Источник: https://1skidka.com/page.php?id=26708

No related posts.