Синдром поликистозных яичников клинические рекомендации

Акушерство и гинекология Гинекология — Синдром поликистозных яичников: современный обзор

 Номера страниц в выпуске:14-19 Для цитированияСкрыть список С.О.Дубровина. Синдром поликистозных яичников: современный обзор. Гинекология.

2016; 05: 14-19 Поликистозный овариальный синдром – одно из наиболее часто встречающихся метаболических и репродуктивных нарушений у женщин репродуктивного возраста.

Женщины, страдающие этим синдромом, имеют комплекс симптомов, ассоциированных с нарушением менструального цикла и гиперандрогенией, значительно ухудшающих качество жизни, повышающих риск ожирения, инсулинорезистентности, сахарного диабета типа 2, эндометриального рака и психологических нарушений.

Данный обзор суммирует рекомендации по ведению синдрома поликистозных яичников, подчеркивает разные варианты терапии и скрининговые рекомендации, используемые в текущем времени.

Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, бесплодие.

s.dubrovina@gmail.com

Для цитирования: Дубровина С.О. Синдром поликистозных яичников: современный обзор. Гинекология. 2016; 18 (5): 14–19.

Polycystic ovarian syndrome: a modern overview

S.O.Dubrovina Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344022, Russian Federation, Rostov-on-Don, per. Nakhichevanskii, d. 29; Rostov Research Institute of Obstetrics and Pediatrics of the Ministry of Health of the Russian Federation. 344012, Russian Federation, Rostov-on-Don, ul.

Mechnikova, d. 43

Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is one of the most common metabolic and reproductive disorders among women of reproductive age. Women suffering from PCOS have a whole complex of symptoms associated with menstrual dysfunction and androgen excess, which significantly impacts their quality of life.

They may be at increased risk of multiple morbidities, including obesity, insulin resistance, type II diabetes mellitus, endometrial cancer, and psychological disorders.

This review summarizes guidelines to diagnosis of PCOS, stress on the various aspects of treatment and screening recommendations currently used in the management of this condition. 

Key words: polycystic ovarian syndrome, hyperandrogeny, infertility.

s.dubrovina@gmail.com

For citation: Dubrovina S.O. Polycystic ovarian syndrome: a modern overview. Gynecology. 2016; 18 (5): 14–19.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – наиболее частая эндокринная патология у женщин [1]. Согласно современным генетическим исследованиям человека, СПКЯ персистирует более 50 тыс. лет [2].

По разным данным, СПКЯ встречается в популяции от 10%, по данным Национального института здоровья, до 16,6%, по данным отдельных исследователей (Роттердамские критерии) [3]. Распространенность СПКЯ среди подростков до сих пор неизвестна [4].

Этиология

 Современные представления об этиологии СПКЯ базируются на принципах гипотезы Barker, подразумевающей воздействие высокого уровня андрогенов на плод женского пола во время внутриутробного развития, предрасполагающего к развитию СПКЯ в последующем пубертатном периоде. Эта идея возникла из исследований, проведенных на беременных макаках-резус.

Им были выполнены инъекции тестостерона во время беременности. Дальнейшее наблюдение за потомством показало развитие у них поликистозных яичников, олигоаменореи, высокого уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и инсулинорезистентности. Сейчас теория ждет ратификации на человеке [5]. По мнению V.

De Leo, источник избытка внутриматочных андрогенов, скорее всего, не может быть материнским, поскольку плод защищен активностью плацентарной ароматазы и высокой концентрацией материнского сексстероидсвязывающего глобулина (глобулина, связывающего половые гормоны, – ГСПГ) [6].

Однако экспрессия ароматазы в плаценте способна снижаться [7], что потенциально может не предотвратить избыток фетального тестостерона у беременных женщин с СПКЯ. Было показано, что снижение ароматазы, требуемое для повышения уровня тестостерона у плодов женского пола, встречается экстремально редко [8].

С другой стороны, недавние исследования преэклампсии обнаружили значительную редукцию способности плаценты к синтезу эстрогенов, подтверждающую повреждение ароматизации, которое встречается значительно чаще, чем считалось ранее [9, 10].

Более вероятно, что источником избытка андрогенов являются фетальные яичники, в норме неактивные, но способные к избыточной продукции андрогенов в ответ на материнский хорионический гонадотропин у женщин, генетически предрасположенных к СПКЯ [6]. Вероятнее всего, СПКЯ – генетически запрограммированное заболевание.

Братья женщин с СПКЯ имеют повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата, что подтверждает наличие дефекта в стероидогенезе андрогенов, аналогичного их сестрам с СПКЯ [11]. В другом исследовании у братьев женщин с СПКЯ были выявлены дефекты в b-клетках поджелудочной железы, свидетельствующие о повышенном риске развития сахарного диабета типа 2 [12]. Изучены более 100 генов, потенциальных кандидатов для верификации СПКЯ [13]. Однако на сегодняшний день доказано, что только специфический единичный нуклеотидный полиморфизм в С9orf3 гене ассоциирован с СПКЯ [14].

Критерии

 Роттердамские критерии быстро стали спорными, поскольку согласно им диагноз СПКЯ стал возможен при отсутствии гиперандрогении или при регулярном менструальном цикле. В 2006 г. Общество по гиперандрогении (Androgen Excess Society), изучив вопрос диагностики СПКЯ, пришло к заключению о том, что очевидность СПКЯ у женщин с поликистозными яичниками и овуляторной дисфункцией при отсутствии клинических или биохимических маркеров гиперандрогении сомнительна [15]. По мнению D.Dewailly, только опыт и общее клиническое чутье позволяют благоразумно применять Роттердамскую классификацию [16]. Клинические компоненты СПКЯ достаточно разнообразны и включают гиперандрогению, олигоановуляцию, гиперплазию эндометрия, бесплодие, нарушение толерантности к углеводам, дислипидемию, депрессию и беспокойство, апноэ во сне и неалкогольную жировую дистрофию печени [17]. Среди пациенток с СПКЯ 70–80% имеют олиго- или аменорею [18]. У всех женщин с олигоменореей в 80–90% есть шанс для верификации диагноза СПКЯ. Но только 40% женщин с аменореей можно поставить диагноз СПКЯ [19]. Порядка 60–70% женщин с СПКЯ страдают ожирением или имеют избыточную массу тела, при этом ожирение ассоциировано с инсулинорезистентностью. Однако инсулинорезистентность также характерна для большинства худых женщин с СПКЯ [20]. Воздействие инсулина на яичники осуществляется с помощью системы инозитола гликана как сигнального медиатора. Повышение клиренса инозитола в моче, приводящее к снижению концентрации инозитола в тканях, было обнаружено у некоторых американских и греческих женщин с СПКЯ. Этот механизм может способствовать инсулинорезистентности, присутствующей у пациенток с СПКЯ [21]. Заключение одной из последних конференций по репродуктивным технологиям (Consensus Conference) показало, что добавление миоинозитола улучшает исходы терапии у пациенток с СПКЯ [22]. Толерантность к глюкозе при СПКЯ встречается в 23–35%, развитие сахарного диабета возможно в 4–10% случаев [23]. Эти данные привели к убеждению в необходимости обязательного исследования глюкозотолерантного теста у пациенток с СПКЯ [24]. Среди женщин, страдающих гирсутизмом, 70% – это пациентки с СПКЯ. Что касается акне, для этой патологии уровень андрогенов в коже более важен, чем в сыворотке крови. Доказано, что около 50% женщин с акне не имеют клинических или биохимических проявлений гиперандрогении [25]. Свободный андрогенный индекс, требующий измерения тестостерона и ГСПГ и рекомендуемый большинством авторов, рассматривается как наиболее чувствительный биологический индекс гиперандрогении. В то же время продукция ГСПГ в печени экстремально чувствительна к негативному эффекту инсулина. Поэтому свободный андрогенный индекс повышается при гиперинсулинизме, создавая погрешности при определении и выявлении гиперандрогении, особенно у женщин с ожирением. Поэтому вопрос диагностических критериев СПКЯ до сих пор дискутабельный [16]. Низкий уровень ГСПГ отражает наличие инсулинорезистентности, может быть предиктором метаболического синдрома. Снижение уровня концентрации ГСПГ приводит к повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови [26]. Антимюллеров гормон (АМГ) коррелирует со степенью проявлений СПКЯ и обладает хорошей предсказательной точностью для СПКЯ, являясь возможным кандидатом в диагностические критерии этого синдрома [27]. Повышение концентрации АМГ в основном связано с продукцией каждым фолликулом, а не обусловлено количеством фолликулов [28]. Преимущества АМГ как диагностического критерия СПКЯ перед подсчетом фолликулов во время ультразвукового исследования основаны на возможности стандартизации исследования АМГ [29, 30], что может быть особенно полезным в тех случаях, когда ультразвуковое исследование недоступно. Однако существует не один референсный интервал значений АМГ со значительными различиями в количественной оценке [31]. Несмотря на то, что АМГ давно считается диагностическим критерием СПКЯ, его диагностические величины (cut-off) до сих пор остаются предметом исследований [17]. Разброс значений от 2,8 нг/мл [32, 33] до 8,4 нг/мл был предложен с различными вариациями чувствительности и специфичности [27]. Pellatt и соавт. предлагают на основании исследования уровня АМГ в сыворотке крови определять овуляторный и ановуляторный типы пациенток с СПКЯ [34]. У пациенток с СПКЯ с олиго-/аменореей уровни АМГ значительно выше по сравнению с группой контроля и женщинами с СПКЯ и наличием овуляции, что доказывает влияние ЛГ на гиперэкспрессию АМГ [35]. Кроме того, уровень АМГ в сыворотке крови коррелирует с выраженностью гиперандрогении [32, 33]. Есть мнение, что андрогены могут играть роль в не связанной с фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) стимуляции роста фолликулов на ранних стадиях, повышая продукцию АМГ. Однако в эксперименте супрессия андрогенов дексаметазоном в течение 6 мес не изменяет концентрации АМГ, что свидетельствует об ином пути повышения АМГ у пациенток с СПКЯ [36]. Повышенный уровень АМГ положительно ассоциирован с уровнем андрогенов, таких как тестостерон и андростендион [37], что убеждает в возможном участии АМГ в развитии гиперандрогении у женщин с СПКЯ [36]. На данный момент существуют противоречивые мнения о взаимосвязи АМГ и инсулинорезистентности. С одной стороны, отмечено значительное повышение АМГ у пациенток с СПКЯ и инсулинорезистентностью по сравнению с женщинами с СПКЯ и без инсулинорезистентности [38].  С другой стороны, L.Nardo и соавт. выявлена положительная корреляция между АМГ и НОМА-IR и уровнем инсулина и негативная – между АМГ и НОМА-В как в группе женщин с СПКЯ, так и без него [39]. Позднее  отмечена идентичная положительная корреляция между АМГ и НОМА-IR в группах с СПКЯ и без [40]. В противоположность этим данным другими исследователями не найдено корреляции между АМГ и инсулинорезистентностью [37, 41]. При стимуляции овуляции кломифеном у пациенток с СПКЯ беременность чаще наступала при концентрации АМГ

Источник: https://con-med.ru/magazines/gynecology/233529/233521/

Синдром поликистозных яичников — клинические рекомендации

Поликистоз яичников – это состояние женского организма, при котором происходит разрастание доброкачественного характера внутри половых желез, обусловленное нарушением функций составляющих эндокринной системы.

Важно знать! Найдено универсальное средство с помощью которого, можно лечить любое гинекологическое заболевание — эрозию шейки матки, миому, опухоль или кисту яичников, дисбактериоз влагалища, устойчивое нарушение менструального цикла. (рекомендуют наши подписчики!) Читать далее…

Заболевание поражает от 4 до 8 представительниц слабого пола из 100, находящихся в репродуктивном возрасте. Проявляется неприятными симптомами, а кульминацией поликистоза становится бесплодие.

Зачастую именно невозможность зачать ребенка заставляет пациенток обращаться к гинекологу.

Поликистоз яичников – что это такое

Синдром поликистозных яичников, обозначаемый аббревиатурой СПКЯ, – это гормонально-эндокринная патология, причиной которой становятся различные процессы, протекающие в организме женщины.

Возникает поликистоз у представительниц слабого пола в репродуктивном возрасте.

У женщины начинают образовываться кисты, в результате чего половые железы значительно увеличиваются в объеме.

В процесс развития патологии вовлекаются функции различных органов: щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы. Образование полипов на яичниках происходит из нераскрывшихся фолликулов.

Даже если грозди кист есть только у левого яичника, правый тоже не может нормально функционировать. СПКЯ в большинстве случаев имеет яркую клиническую картину, однако может протекать и без выраженных симптомов.

Подписчики рекомендуют!

Для лечения и профилактики разного рода гинекологических заболеваний (киста, эрозия, миома, эндометриоз, эндометрит) наши читатели успешно используют Проверенный метод. Внимательно изучив, предлагаем и Вашему вниманию.Читать подробнее…

Причины СПКЯ

Несмотря на возможности современной медицины, причины поликистоза яичников по сей день остаются не выявлены. Специалисты до сих пор не могут узнать, почему и от чего он может возникнуть.

Считается, что заболевание провоцируют различные нарушения функций женского организма, среди которых:

• изменение гипоталамо-гипофизарной функции, провоцирующее нарушение в работе отдельных желез и дисбаланса ФСГ с ЛГ, повышение серотонина, пролактина и мелатонина;
• понижение выделения тироидных гормонов, вызванное сбоем в работе щитовидной железы;
• повышение активности надпочечников, в результате чего увеличивается объем мужских гормонов;
• высокий уровень эстрогенов;
• усиление выработки инсулина или уменьшение чувствительности к нему;
• ожирение, провоцирующее дисбаланс гормонов;
• высокий уровень простагландинов;
• наследственность.

Перечисленные причины поликистоза яичников не всегда появляются одномоментно. Первоначально может возникнуть одно нарушение, которое впоследствии затронет все отделы женского организма и исказит их работу.

Если произошло достоверное определение поликистоза яичников у девушек (женщин), их досконально обследуют в поиске причины болезни. Без установления таковых не получится вылечить патологию.

Помимо применения терапевтических методов, важно искоренить источник заболевания, чтобы получить продолжительный хороший результат. На причины возникновения СПКЯ косвенно влияют следующие факторы:

• инфекционные заболевания половой сферы;
• стрессовые ситуации, длительные эмоциональные всплески;
• интоксикация организма в результате потребления этанола, солей тяжелых металлов, формальдегида, бензола;
• продолжительное бесконтрольное использование гормональных препаратов.

Если возникают симптомы появления поликистоза яичников, причины должны быть установлены, а лечение назначено врачом.

Особенности функционирования ФСГ и ЛГ при поликистозе

Дисбаланс уровня фолликулостимулирующего гормона и лютеотропина становится отправной точкой для развития СПКЯ.

Снижение ФСГ формирует низкий уровень эстрогенов, в результате чего железы накапливают андрогены – гормоны, свойственные мужскому организму. Они подавляют рост фолликулов и вызывают образование множественных кист из несозревших пузырьков.

СПКЯ проявляется аномально высоким уровнем ЛГ, который активирует выработку андрогенов, что закономерно снижает ФСГ и подавляет эстроген. Взаимозависящие нарушенные процессы образования женских половых гормонов становятся основной предпосылкой поликистоза.

Виды поликистоза

Медицина выделяет первичный и вторичный поликистоз яичников. Разница между этими формами болезни определяется временем начала развития патологии. Вторичный синдром приобретается женщиной в течение жизни.

Его обусловливают разнообразные заболевания, воспалительные процессы, бесконтрольное применение препаратов. Вторичный СПКЯ может возникнуть уже после рождения детей и даже определиться во время менопаузы.

Важно, что все признаки болезни начались уже после установления менструальной функции и вызваны влиянием внешних или внутренних факторов.

Первичный поликистоз яичников формируется у девочек задолго до наступления первой менструации. Такой вид патологии врожденный. Данное заболевание носит название «синдром Штейна-Левенталя» или именуется врачами склерокистозом.

Первичный поликистоз яичников, фото которого напоминает овальную гроздь винограда, визуально не отличается от вторичного, а форма заболевания определяется на основании жалоб и результатов обследования со сбором акушерского анамнеза.

Важно! Есть клинические случаи, заставляющие поднимать вопрос об одностороннем поликистозе. Однако заболевание является общим и обычно поражает половые железы с двух сторон. У пациенток же может появиться фолликулярная киста (обычно правого яичника), не имеющая ничего общего со склерокистозом.

Симптомы поликистоза яичников

Для такого заболевания, как поликистоз яичников, симптомы и причины оказываются взаимосвязанными. Патология характеризуется клинической картиной, косвенно указывающей на отправную точку болезни.

Источник: https://endometriy.com/yaichniki/polikistoz

Синдром поликистоза яичников

• Ановуляция;

• Бесплодие;

• Вспомогательные репродуктивные технологии;

• Гиперандрогения;

• Гирсутизм;

• Комбинированные гормональные контрацептивы;

• Метформин;

• Поликистозные яичники;

• Синдром поликистозных яичников;

• Стимуляция овуляции;

• Ультразвуковое исследование.

АД – артериальное давление;

АКТГ – адренокортикотропный гормон;

ВГТТ – внутривенный глюкозотолерантный тест;

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;

ДАД – диастолическое АД;

ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат;

ИМТ – индекс массы тела;

ИР – инсулинорезистентность;

КГК – комбинированные гормональные контрацептивы;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

КЦ – кломифена цитрат;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МС – метаболический синдром;

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;

НМЦ – нарушение менструального цикла;

ОТ – окружность талии;

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест;

ПКЯ – поликистозные яичники;

РИА – радиоиммунологическое исследование;

САД – систолическое АД;

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников;

СД – сахарный диабет;

СОАС – синдром обструктивного апноэ сна;

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;

ССЗ – сердчено-сосудистые заболевания;

СССГ – глобулин, связывающий половые гормоны;

ТГ – триглицериды;

ТМОЖ – терапевтическая модификация образа жизни;

ТТГ – тиреотропный гормон;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека;

Шкала Ф-Г – Шкала Ферримана-Галлвея;

ASRM – American Society for Reproductive Medicine;

AE-PCOS – Androgen Excess and PCOS Society;

GC-MS – gas chromatography-tandem mass spectrometry;

ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology;

IVM – In vitro maturation;

HOMA – Homeostasis model assessment;

LC-MS – Liquid chromatography-tandem mass spectrometry;

NIH – National Institute of Health;

QUICKI – Quantitative insulin sensitivity check index.

Термины и определения

Ановуляция (отсутствие овуляции) – нарушение менструального цикла (НМЦ), в результате которого не происходит созревание и выход яйцеклетки из фолликула.

Гиперандрогения – состояние, связанное с избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным их воздействием на организм, которое у женщин чаще всего проявляется вирилизацией (появление мужских черт).

Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие.

1.1 Определение

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так и факторами внешней среды. Ведущими признаками СПКЯ являются: гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников.

1.2 Этиология и патогенез

СПКЯ является одним из наиболее частых эндокринных расстройств у женщин репродуктивного возраста.

Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85% женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения.

Наряду с репродуктивными нарушениями, СПКЯ, особенно его классический фенотип, ассоциирован с инсулинорезистентностью (ИР), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), сахарным диабетом (СД), сердечно-сосудистыми заболеваниями, что определяет отдаленные последствия этого заболевания [1-5].

1.3 Эпидемиология

Показатели распространенности СПКЯ зависят от используемых критериев диагностики и особенностей популяционной выборки. В общей популяции женщин репродуктивного возраста распространенность синдрома составляет от 6-9% до 19.9% [6-11].

Среди женщин, имеющих НМЦ, частота выявления СПКЯ по данным различных исследований колеблется от 17,4% до 46,4%.

У пациенток с клиническими проявлениями гиперандрогении СПКЯ занимает ведущее место, достигая при использовании различных критериев 72,1%-82%, а у женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55%-91% случаев [12-15].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Дисфункция яичников (E28):

E28.2 – синдром поликистоза яичников.

1.5 Классификация

В зависимости от критериев диагноза в настоящее время существуют несколько классификаций СПКЯ: критерии Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH) (1990) [16], пересмотренные в 2012 году [19]; согласованные критерии Европейского общества репродукции (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM), принятые в Роттердаме (2003) [17] и критерии Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (Androgen Excess and PCOS Society, AE-PCOS) (2006) [18].

В соответствии с критериями NIH (1990) совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма обозначают как «классический СПКЯ» [16].

Критерии AE-PCOS (2006) предусматривают обязательное наличие 2-х из 2-х признаков: гирсутизм и/или гиперандрогенемия; олигоановуляция и/или поликистозная морфология [18]. Для применения критериев AE-PCOS (2006) требуется использование точных методов определения уровня андрогенов, что не всегда представляется возможным.

После пересмотра критериев NIH (1990) в 2012 году было принято решение о предпочтительном использовании для постановки диагноза СПКЯ согласованных критериев ASRM/ESHRE (2003) с обязательным указанием клинических вариантов [19]. Данный подход к диагностике СПКЯ поддерживается и Endocrine Society (США) (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2b) (таблица 1) [21].

Таблица 1. Диагностические критерии СПКЯ в соответствии с основными консенсусами

Комбинация клинических, лабораторных и ультрасонографических признаков СПКЯ, которые могут встретиться в реальной практике и служить обоснованием диагноза, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Варианты формулировки диагноза «СПКЯ»

* — так называемый «классический фенотип»

2. Диагностика

Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении, оценке менструальной, овуляторной функции, а также морфологии яичников с помощью ультрасонографии.

2.1 Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение оценки гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г) (приложение Г1, рис. 1) [23].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/sindrom-polikistoza-yaichnikov_14275/