Кровоснабжение яичника
Эхография и допплерометрия для оценки эффективности лечения женщин с преждевременной недостаточностью яичников
Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.
Преждевременное угасание функции яичников — сложный, многофакторный и продолжительный процесс.
Термином «преждевременная недостаточность яичников» (ПНЯ) обозначают комплекс симптомов, формирующийся у женщин моложе 40 лет и включающий аменорею, признаки выраженного эстрогендефицита и бесплодие при повышенном уровне гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) [1, 20].
В литературе обсуждается возрастной диапазон, который делает правомерным установление диагноза преждевременная недостаточность яичников. Возрастом формирования ПНЯ считают 35-43 года [8, 18, 19, 22], но большинство исследователей указывают на возраст до 40 лет [6].
В основе данной патологии, независимо от этиологического фактора, лежит несвойственное этому возрастному периоду уменьшение запаса примордиальных фолликулов вплоть до его полного истощения и формирования афолликулярного типа ПНЯ.
Это состояние описывается как «многофакторный синдром», обусловленный хромосомными аномалиями, генетическими нарушениями, ферментопатиями, инфекционными и ятрогенными факторами [14, 18].
Только в 5-10% случаев и лишь при наличии фолликулярного типа патологии, когда в яичниках обнаруживаются отдельные фолликулы, женщины с ПНЯ могут забеременеть [23, 28]. Согласно данным литературы у пациенток с ПНЯ беременности могут наступать на фоне приема эстрогенов и в циклах отмены КОК [27].
Так, Alper [5] описал беременности у 6 пациенток с ПНЯ: 2 пациентки забеременели на фоне приема конъюгированных эстрогенов, 2-на фоне отмены оральных контрацептивов и 2 пациентки забеременели спонтанно. Возможно, что частота наступления беременности зависит от возраста начала заболевания.Экзогенное введение эстрогенов сенсибилизирует клетки гранулезы, что по механизму обратной связи блокирует ФСГ и приводит к овуляции [6]. Комбинированные оральные контрацептивы действуют по механизму обратной связи на ЛГ- и ФСГ-рецепторы [11]. Однако исследования, посвященные использованию КОК для подавления гонадотропинов, показали, что эти препараты на фолликулярную активность не влияют [9].
Существует прямо пропорциональная зависимость между пулом примордиальных и числом растущих фолликулов, поэтому при снижении числа первых уменьшается размер когорты фолликулов, ежемесячно отбираемых в овуляторном цикле. Прижизненно объективно оценить овариальный пул невозможно, поэтому необходимы косвенные методы его определения.
По мнению некоторых авторов [24, 29] наряду с гормональными методами основным методом является эхография, включающая определение объема яичника и числа антральных фолликулов и дополненная цветовым допплеровским картированием яичникового кровотока (ЦДК).
Установлено, что объем яичника менее 3 см3 [29] и наличие в яичнике менее 5 антральных фолликулов являются неблагоприятным прогностическим признаком овариального резерва [24].
Число антральных фолликулов, обнаруженных с помощью трансвагинальной эхографии, отражает оставшийся пул «отдыхающих» примордиальных фолликулов, что подтверждается рядом работ, основанных на гистологических исследованиях, в которых была доказана прямая зависимость между числом примордиальных и растущих фолликулов [24, 29].
Репродуктивная система женщины уникальна тем, что в гормонально зависимых органах синхронно с гормональными фазами происходят выраженные колебания сосудистоготонуса. Адекватное кровоснабжение крайне необходимо для нормального функционирования яичников [3, 4]. Изменение кровотока в них связано с системным и локальным колебаниями уровней гормонов.
Питание малых примордиальных фолликулов происходит за счет близко расположенных стромальных сосудов. Снижение овариального кровотока, выявленное с помощью цветового допплеровского картирования, а не повышение уровня ФСГ, является более ранним маркером сниженного овариального резерва.Сниженное кровоснабжение яичника в свою очередь может приводить к резистентности яичника на гормональную стимуляцию и формирование яичниковой недостаточности.
В настоящее время для коррекции ранних, средневременных и поздних обменных нарушений, свойственных ПНЯ [1], назначают заместительную гормонотерапию. При этом используют препараты, в состав которых входят натуральные эстрогены в дозировках, временно обеспечивающих поддержание их концентрации в плазме крови на уровне ранней фолликулярной фазы менструального цикла.
Цель данного исследования — оценка изменения кровоснабжения яичников с помощью цветового допплеровского картирования кровотока в яичниковой артерии и ее стромальных ветвях и эхографическая характеристика органов малого таза у пациенток с ПНЯ, принимающих заместительную гормонотерапию.
Материалы и методы
Были обследованы 78 женщин с преждевременной недостаточностью яичников в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,8±3,25) до и после 12 месяцев приема заместительной гормонотерапии.
В контрольную группу вошли 10 женщин репродуктивного возраста с сохраненным ритмом менструации, которым эхография органов малого таза проводилась на 3-й день цикла. Уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, Е2 и Т) определяли методом ИФА с помощью соответствующих тест-систем на автоматическом анализаторе «Cobar Core II».
Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с ЦДК яичникового кровотока проводилось на аппарате экспертного класса с использованием мультичастотного трансвагинального датчика с частотой 8 — 6 — 4 МГц в режиме сканирования двумерной серой шкалы (B-mode), цветового допплеровского картирования (C-mode) и импульсного спектрального допплеровского режима (D-mode). При трансвагинальной эхографии органов малого таза вычисляли объем яичников и проводили подсчет антральных фолликулов в них, кроме того, измеряли размеры тела матки и изучали состояние эндометрия. При ЦДК визуализировали цветовые локусы, соответствующие расположению сосудов, и оценивали особенности их васкуляризации. Для получения допплеровской кривой выбирали локусы, размер и окно цветового допплеровского картирования, которые строго соответствовали обследуемой зоне. Угол цветового картирования был менее 60°С. Базовая линия устанавливалась по центру скоростной шкалы. Мощность выбирали максимальной, при которой не было артефактов. Для подавления возникающих шумов (цветовых артефактов) использовали частотный фильтр.
Анализ кривой скорости кровотока (КСК) проводили на протяжении не менее двух последовательных сердечных циклов. Полученные данные затем усредняли.
При исследовании доллеровской кривой обращали внимание на особенности ее формы: тип А — диастолический кровоток присутствует на протяжении всего сердечного цикла, тип В — отсутствует поздний диастолический кровоток, тип С — отсутствует ранний диастолический кровоток, тип D — диастолический кровоток отсутствует в раннюю диастолу, присутствует в среднюю и отсутствует в позднюю диастолу, тип 0 — диастолический кротовок полностью отсутствует [3].
Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и пиковую систолическую скорость кровотока (ПСС).
Заместительная гормонотерапия пациенткам с преждевременной недостаточностью яичников проводилась трехфазным препаратом дивисек (фирма Орион Фарма, Финляндия). Эстрогенный компонент в нем представлен эстрадиолом валеаратом, а гестагенный — медроксипрогестероном ацетатом (МПА).
Выбор данного препарата обусловлен тем, что в его состав входит гестаген с частичной андрогенной активностью.Согласно проведенному ранее исследованию [16] у пациенток, получающих в качестве эстрогена эфир эстрадиола (в данном случае эстрадиол валерат), расстройства аффективного спектра регрессируют быстрее, чем у пациенток, принимавших конъюгированные эстрогены.
Трехфазный режим приема дивисека позволяет избежать возобновления симптомов недостатка половых гормонов, возникающих в дни ожидаемых менструальноподобных реакций при двухфазном режиме. Препарат также активно предупреждает потерю костной ткани, которая сопровождает эстрогендефицитные состояния.
Мы назначали препарат дивисек в непрерывном режиме в течение 12 месяцев.
Статистическая обработка данных выполнена на компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
Результаты
Проведено проспективное клинико-лабораторное обследование 78 пациенток с ПНЯ (средний возраст 34,8±3,25 года). К моменту проведения исследования длительность заболевания составила 5,5±1,4 года, а возраст начала заболевания — 29,1±3,3 года. Начало нарушений ритма менструаций пришелся на возраст 27,3±1,1 года.
Среди причин, приведших к развитию ПНЯ, пациентки наиболее часто отмечали стрессовые факторы (26,92%), хотя у большинства больных (53,85%) непосредственную причину возникновения ПНЯ установить не удалось.
Начало заболевания по типу олигоаменореи выявлено у большинства пациенток (92,3%), только у 7,7% было внезапное прекращение менструаций по типу стойкой аменореи.
Все больные с ПНЯ предъявляли жалобы на вторичную аменорею, 58 (74,35%) — на повышенную утомляемость, 56 (71,8%) — на приливы, 53 (67,9%) — на бесплодие, 34 (43,6%) — на снижение либидо, 15 (19,23%) — на сухость во влагалище, 13 (16,67%) — на головокружение, 5 (6,41%) — на частое мочеиспускание, 5 (6,41%) — на прибавку в весе, 4 (5,13%) — на повышение артериального давления.
Выраженность симптомов дефицита половых гормонов по индексу Куппермана (15,75±1,4 балла) расценивалась как средне-тяжелая.
Средний уровень ЛГ и ФСГ у больных с ПНЯ значительно превышал нормативные показатели для женщин репродуктивного возраста, составляя 90,8±5,4 и 115,8±5,2 МЕ/л соответственно.
Концентрация эстрадиола (76,7±10,7 пмоль/л) у женщин с ПНЯ была значительно ниже нормативных показателей ранней фолликулиновой фазы у женщин с регулярными менструациями, при этом у 54 (69,23%) пациенток уровень эстрадиола не превышал 70 пмоль/л и в среднем составил 52,9±14,6 пмоль/л.
Интересно отметить, что в среднем по группе у женщин с ПНЯ уровень тестостерона составил 0,9±0,09 нмоль/л, а у 60,3% больных находился в пределах 0,2-0,9 нмоль/л и составил 0,61±0,1 нмоль/л, что расценивается как стойкое гипоандрогенное состояние.Для изучения размеров и внутренней структуры яичников 78 женщинам с ПНЯ была осуществлена трансвагинальная эхография органов малого таза (табл. 1) (рис. 1).
Таблица 1. Эхографическая характеристика яичников у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников.
| Визуализация яичников с обеих сторон | 67 (85,9%) | 10 (100%) |
| Визуализация яичников только справа | 5 (6,4%) | — |
| Визуализация яичников только слева | 5 (6,4%) | — |
| Яичники не визуализируются с обеих сторон | 1 (1,28%) | — |
| Объем правого яичника, см3 | 1,82+0,21* | 5,8+1,7 |
| Объем левого яичника, см3 | 1,81+0,26* | 6,1+1,4 |
| Фолликулярный тип ПНЯ | 41 (53,3%)* | 10(100%) |
| До 5 антральных фолликулов | 31 (75,6%) | — |
| 5-10 антральных фолликулов | 10(24,4%)* | 10(100%) |
| Среднее число антральных фолликулов на яичник | 3,6+1,1* | 6,5+1,9 |
| Афолликулярный тип ПНЯ | 36 (46,7%) | — |
| Объем тела матки, см3 | 24,8+2,27* | 47,1+2,1 |
| М-эхо, см | 0,3+0,07 | 0,4+0,01 |
Примечание. * — Достоверное различие по отношению к контрольной группе (Р
Источник: https://www.medison.ru/si/art252.htm
6. Кровоснабжение яичника
Кровь к почкам поступает по почечным артериям (рис. 7 приложение). Почечная артерия (a.renalis) берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови…
Ишемия мезентериальных сосудов
Кровоснабжение кишечника
Кишечник кровоснабжается по трем артериям — чревной, верхней и нижней брыжеечным. Все они являются передними ветвями аорты и поэтому в определенной степени поражаются при атеросклерозе аорты, чаще всего в месте своего ответвления…
Неотложная патология в гинекологии
f1. Апоплексия яичника
Кровотечение из яичника может возникнуть у женщин в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда — у девушек, не живущих половой жизнью…
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
2. Перекрут ножки кисты яичника
Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекруте, когда ножка перекручивается на 90-180гр., происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются…
Опухоли и опухолевидные образования яичников
1. Определение, эпидемиология опухолей яичника. Строение яичника в норме
Опухоли и опухолевидные образования яичников Опухоли и опухолевидные образования яичников — чрезвычайно часто встречающаяся патология. По данным различных авторов…
Опухоли и опухолевидные образования яичников
2. Классификация опухолей яичника
В современной онкогинекологии используется международная классификация опухолей яичников, основанная на микроскопической характеристике опухолей с учетом клинического течения заболевания…
Основные неотложные состояния в гинекологии и оказание доврачебной помощи
1.2 Перекрут ножки опухоли яичника
«Острый» живот в гинекологической практике может быть следствием перекрута брыжейки патологически измененной или неизмененной маточной трубы и яичника. Но значительно чаще происходит перекрут ножки опухоли (кистомы) или опухолевидного…
Основные неотложные состояния в гинекологии и оказание доврачебной помощи
fГлава 2. Апоплексия яичника и оказание доврачебной помощи
…
Основные неотложные состояния в гинекологии и оказание доврачебной помощи
2.1 Апоплексия яичника: причины, классификация, клиническая симптоматика и диагностика, лечение и профилактика
Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) — это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела…
Основные неотложные состояния в гинекологии и оказание доврачебной помощи
2.2 Технология оказания доврачебной медицинской помощи при апоплексии яичника
Информация, позволяющая акушерке заподозрить апоплексию яичника: 1. Интенсивные боли внизу живота с правой или левой стороны с иррадиацией в прямую кишку 2. Могут быть темные кровянистые выделения из половых путей 3. Слабость, головокружение…
Острая хирургическая и гинекологическая патология
f2.2 Перекрут ножки кисты яичника
Клиническая картина зависит от скорости развития и степени перекрута. При постепенном перекруте, когда ножка перекручивается на 90-180?С, происходит нарушение кровообращения в основном по венам, которые легко сдавливаются…
Строение, функции и болезни печени
2. Кровоснабжение печени
Печень снабжается кровью с помощью чревной артерии — это непарная, длинной до 18 см, начинается под первым поясничным позвонком и идет на правую поверхность рубца. От чревной артерии отходят печеночная…
Физиология мочевыделения сельскохозяйственных животных
2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧЕК
Кровоснабжение почек отличается от кровоснабжения других органов тем, что втекающая в почку кровь последовательно проходит две сети артериальных капилляров, капилляры мальпигиевых клубочков и капилляры, оплетающие почечные канальцы…
1.3. Кровоснабжение почек
Отличительной особенностью кровоснабжения почек является то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мочи. Почки получают кровь из коротких почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты…
Источник: http://med.bobrodobro.ru/11478
